ࡱ> ceb[B.bjbj44ΐΐ TTTTThhhh,hVUUUUUUU$X0[V]TVTT`V TTUUS U0Fh U:UvV0VGU:[F[tU[TUHVVV[ : & & & & & & & & & .., dnia & & & & & & & & . Imi i nazwisko:& & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & . Adres : & & & & & & & & & & & & .... & & & & & & & & & & & & & & & & . Telefon : & & & ...................................... Burmistrz Olsztynka Ratusz 1 11-015 Olsztynek WNIOSEK o przyznanie dofinansowania na usuwanie wyrobw zawierajcych azbest z nieruchomo[ci poBo|onych na terenie gminy Olsztynek Dane wnioskodawcy : Imi i nazwisko & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Adres : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..................................................................................................................................................... (kod pocztowy, nazwa miejscowo[ci, ulica, nr domu, nr lokalu ) Lokalizacja planowanych prac zwizanych z usuniciem wyrobw zawierajcych azbest : Adres nieruchomo[ci : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Nr obrbu & & & & & . i nr dziaBki ewidencyjnej & & & & & & & & & & & & & & & ... TytuB prawny do nieruchomo[ci : & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & ............... (wBasno[, wspBwBasno[, u|ytkowanie wieczyste) Rodzaj obiektu, z ktrego bd usuwane wyroby zawierajce azbest* % budynek mieszkalny % budynek gospodarczy % budynek gara|owy % altana % inne .......................................................................................................................... Rodzaj usuwanych wyrobw* : % pByty azbestowo-cementowe pBaskie stosowane w budownictwie % pByty azbestowo-cementowe faliste stosowane w budownictwie % inne (poda jakie) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Szacowana ilo[ usuwanych wyrobw & & & & & & & & .m2 & & & & & & & & .tony Rodzaj usBugi* : % demonta|, odbir i utylizacja, % odbir i utylizacja.   B D f h @ x | 8 d    hj.2TV^"$0 $޺h'h*kH*h'hQuhYH*hQ h*k5 hQuh*kh*khQuhY5 hQuh h hY hQuhYI F j . 0 @ 8 : b d  $dha$gd*k$ hdh^ha$gd*k $ & F a$$ a$$ a$ $ ^a$  hjpXZ^gd*kdhgd*k hdh^hgd*k $ h^ha$ $ & F a$ $ h^ha$$ h^ha$gd*kdhgd*k*, (j $ 8^8a$$ ^a$gd*k $ a$ $ & F a$ $ h^ha$^ "&<h"""""####|$~$(%*%,%>%V%X%%%%%%%&((((N+ĹvlhdhyhQuhQuhY5>*hz5B*CJOJQJphhQuh 5B*phh B*phhQh B*phhQB*phhQhzB*phhQhYB*phhQhz5B*phhQhY5B*phUhQuhYH*h; h'5hQuhY5 hQuhY'%%%%%&(z++v, ----$h7$8$H$^ha$gd h7$8$H$^h$ & F hh7$8$H$^ha$ $ h^ha$$d7$8$H$^a$$ ^a$gd $ & F a$gd $ a$Zobowizuj si, przed przystpieniem do wymiany pokrycia dachowego, dokona, na 30 dni przed planowanym rozpoczciem robt, zgBoszenia w Starostwie Powiatowym zamiaru usunicia wyrobw zawierajcych azbest z budynku, lub uzyska pozwolenie na budow, wymagane w przypadku rozbirki budynku lub zmiany wygldu obiektu. Kopi potwierdzenia zgBoszenia w Starostwie Powiatowym lub kopi pozwolenia na budow, dostarcz na wezwanie, do Urzdu Miejskiego w Olsztynku. & & & & & & & & & & & & & .. (czytelny podpis) ZaBczniki: Informacja o wyrobach zawierajcych azbest (zgodnie z zaBcznikiem Nr 3 do Rozporzdzenia Ministra Gospodarki z dnia 13 grudnia 2010 r. w sprawie wymagaD w zakresie wykorzystywania wyrobw zawierajcych azbest oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urzdzeD, w ktrych byBy lub s wykorzystywane wyroby zawierajce azbest (Dz. U. z 2011 r., Nr 8, poz. 31). Ocena stanu i mo|liwo[ci bezpiecznego u|ytkowania wyrobw zawierajcych azbest zgodnie z zaBcznikiem Nr 1 do Rozporzdzenia Ministra Gospodarki, Pracy i polityki SpoBecznej z dnia 2 kwietnia 2004r. w sprawie sposobu i warunkw bezpiecznego u|ytkowania i usuwania wyrobw zawierajcych azbest (Dz. U. z 2004 r., Nr 71. poz.649). Map z zaznaczeniem budynku bdcego przedmiotem wniosku. Wypis z rejestru gruntw prowadzonego przez Starost OlsztyDskiego. & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... (Podpis wnioskodawcy/wnioskodawcw) * odpowiednie zakre[li N+P+T+V+x+z+++ ---..B.hQuhYH* hQuhQhYhQuhY5hQuhY5B*ph hQuhYhy -..B.$ a$ h7$8$H$^h$h7$8$H$^ha$gd 21h:pQ. A!"#o$% b 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~PJ_HmHnHsHtHH`H NormalnyCJ_HaJmHnHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy `C@` Tekst podstawowy wcity$ h^ha$^R@^ Tekst podstawowy wcity 2 h^hNB@N Tekst podstawowy$ a$5^O"^ List Paragraphd^CJOJPJQJuPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 4N+B.  -B. 8@0(  B S  ?  z!`, $ FC k fhbt h`+s6DʊvY|t8  2VynT oM+RP,5.A7:;HLLz;s<4J2VC25JgEg?WG 2$L:[UkT+kҗkujzXay&1yl.Sh ^`o(hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h 88^8`hH.h ^`hH.h  L ^ `LhH.h   ^ `hH.h xx^x`hH.h HLH^H`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.hh^h`.h^`5\hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h ^`o(hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `o(hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h^`5CJ\aJhH.h#^`5CJOJQJ\aJo(hHh pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.hh^h`.h^`5\hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.8 ^`o(hH.8 ^`hH.8 L^`LhH.8 pp^p`hH.8 @ @ ^@ `hH.8 L^`LhH.8 ^`hH.8 ^`hH.8 L^`LhH. ^`OJQJo( ^`OJQJo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o P^P`OJQJo(8 ^`o(hH.8 ^`hH.8  L ^ `LhH.8   ^ `hH.8 xx^x`hH.8 HLH^H`LhH.8 ^`hH.8 ^`hH.8 L^`LhH.h ^`hH.h^`OJQJo(hHh pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h ^`o(hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h 88^8`hH.h ^`hH.h  L ^ `LhH.h   ^ `hH.h xx^x`hH.h HLH^H`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h88^8`5\hH.h ^`hH.h  L ^ `LhH.h   ^ `hH.h xx^x`hH.h HLH^H`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.8 ^`o(hH.8 ^`hH.8 L^`LhH.8 pp^p`hH.8 @ @ ^@ `hH.8 L^`LhH.8 ^`hH.8 ^`hH.8 L^`LhH.h 88^8`hH.h ^`hH.h  L ^ `LhH.h   ^ `hH.h xx^x`hH.h HLH^H`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h88^8`5\hH.h ^`hH.h  L ^ `LhH.h   ^ `hH.h xx^x`hH.h HLH^H`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.Te^T`OJPJQJ^Jo(hH^`OJQJ^Jo(hHopp^p`OJQJo(hH@ @ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoPP^P`OJQJo(hHh88^8`5\hH.h ^`hH.h  L ^ `LhH.h   ^ `hH.h xx^x`hH.h HLH^H`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.8 ^`o(hH.8 ^`hH.8 L^`LhH.8 pp^p`hH.8 @ @ ^@ `hH.8 L^`LhH.8 ^`hH.8 ^`hH.8 L^`LhH.A72VCz!WG+s6bt ;1y oM+,5.Y|k zXays<Uk, 5JgE$LLz;k[kuVy v  YG;w?7=PQ*kQuz 'y @ r 8  X `` ` ````"UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial;(SimSun[SO7.@Calibri?= *Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"aa*g  !o0 JQHP  $PG2!xxG ALABasiat                     Oh+'0(x   ALANormalBasia2Microsoft Office Word@@4~@q@q ՜.+,0 hp|  \  H H TytuTitle  !"$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQSTUVWXY[\]^_`adRoot Entry F^fData 1Table#l\WordDocument44SummaryInformation(RDocumentSummaryInformation8ZCompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q