ࡱ> EGD[\5bjbj.:ΐΐt L4&&&&&GIIIIII$"6mm&&    &&G G   &i  30L X X X ( mm LX : ZAACZNIK nr 1 INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJCYCH AZBEST1) 1. Nazwa miejsca/urzdzenia/instalacji, adres 2): ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 2. Wykorzystujcy wyroby zawierajce azbest - imi i nazwisko lub nazwa i adres: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 3. Rodzaj zabudowy3) : ................................................................................................................. 4. Numer dziaBki ewidencyjnej4) : ................................................................................................ 5. Numer obrbu ewidencyjnego4) : .............................................................................................. 6. Nazwa, rodzaj wyrobu5) : .......................................................................................................... 7. Ilo[ posiadanych wyrobw6) : ................................................................................................. 8. StopieD pilno[ci7) : .................................................................................................................... 9. Zaznaczenie miejsca wystpowania wyrobw 8) : a) nazwa i numer dokumentu: ....................................................................................................... b) data ostatniej aktualizacji: ......................................................................................................... 10. Przewidywany termin usunicia wyrobw: ............................................................................ 11. Ilo[ usunitych wyrobw zawierajcych azbest przekazanych do unieszkodliwienia6) : ....................................................................................................................................................... ........................................................ (data i podpis) ______ 1) Za wyrb zawierajcy azbest uznaje si ka|dy wyrb zawierajcy wagowo 0,1 % lub wicej azbestu. 2) Adres faktycznego miejsca wystpowania azbestu nale|y uzupeBni w nastpujcym formacie: wojewdztwo, powiat, gmina, miejscowo[, ulica, numer nieruchomo[ci. 3) Nale|y poda  8 : - . st $(, $:>tz 04$&~"BxXBFdkm$$$%%..//Uh^CJH*OJQJh^CJOJQJh( h^H* h^5H*h^ h^5CJ h^5O8 : - . st $&7$8$H$ $7$8$H$a$ $7$8$H$a$ $7$8$H$a$L>Cbcdk$%& '''F( $7$8$H$a$gd( $7$8$H$a$7$8$H$rodzaj zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysBowy, budynek mieszkalno-gospodarczy, inny. 4) Nale|y poda numer dziaBki ewidencyjnej i numer obrbu ewidencyjnego faktycznego miejsca wystpowania azbestu. 5) Przy okre[laniu rodzaju wyrobu zawierajcego azbest nale|y stosowa nastpujc klasyfikacj: - pByty azbestowo-cementowe pBaskie stosowane w budownictwie, - pByty faliste azbestowo-cementowe stosowane w budownictwie, - rury i zBcza azbestowo-cementowe, - rury i zBcza azbestowo-cementowe pozostawione w ziemi, - izolacje natryskowe [rodkami zawierajcymi w swoim skBadzie azbest, - wyroby cierne azbestowo-kauczukowe, - przdza specjalna, w tym wBkna azbestowe obrobione, - szczeliwa azbestowe, - ta[my tkane i plecione, sznury i sznurki, - wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjtkiem wyrobw ciernych, - papier, tektura, - drogi zabezpieczone (drogi utwardzone odpadami zawierajcymi azbest przed wej[ciem w |ycie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobw zawierajcych azbest, po trwaBym zabezpieczeniu przed emisj wBkien azbestu), - drogi utwardzone odpadami zawierajcymi azbest przed wej[ciem w |ycie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobw zawierajcych azbest, ale niezabezpieczone trwale przed emisj wBkien azbestu, - inne wyroby zawierajce azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura; poda jakie. 6) Ilo[ wyrobw zawierajcych azbest nale|y poda w jednostkach wBa[ciwych dla danego wyrobu (kg, m2, m3, m.b., km). 7) WedBug "Oceny stanu i mo|liwo[ci bezpiecznego u|ytkowania wyrobw zawierajcych azbest" okre[lonej w zaBczniku nr 1 do rozporzdzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki SpoBecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobw i warunkw bezpiecznego u|ytkowania i usuwania wyrobw zawierajcych azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649 oraz z 2010 r. Nr 162, poz. 1089). 8) Nie dotyczy osb fizycznych nie bdcych przedsibiorcami. Nale|y poda nazw i numer dokumentu oraz dat jego ostatniej aktualizacji, w ktrym zostaBy oznaczone miejsca wystpowania wyrobw zawierajcych azbest, w szczeglno[ci planu sytuacyjnego terenu instalacji lub urzdzenia zawierajcego azbest, dokumentacji technicznej. F(()))***,4../2\5 $7$8$H$a$ /////22Z5\5 h^CJh^CJH*OJQJh^CJOJQJ,1h. A!"#$% b 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~PJ_HmHnHsHtHH`H NormalnyCJ_HaJmHnHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy PK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] t:/\5F(\58@0(  B S  ?v%GjR^(tv@`g]<<GGGGGG t@ @4@$UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial;(SimSun[SOA$BCambria Math" a a % %!0jjJHP  $PjR2!xx~ ALABasiaOh+'0 px   ALANormalBasia2Microsoft Office Word@@4@4՜.+,0 hp|  % j   TytuTitle  !"#$%'()*+,-./012356789:;=>?@ABCFRoot Entry FCwHData 1Table&XWordDocument.:SummaryInformation(4DocumentSummaryInformation8<CompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q