ࡱ> \^[0bjbjޥ46ǴǴ.kkkkk,VUUUUUUU$gX[U]kUkk9VkkUUR ^UIT:UOV0V$U:[[t^U[k^UDUUV[+ 1: & & & & & & & & & .., dnia & & & & & & & & . Imi i nazwisko:& & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & . Adres : & & & & & & & & & & & & .... & & & & & & & & & & & & & & & & . Telefon : & & & ...................................... Burmistrz Olsztynka Ratusz 1 11-015 Olsztynek WNIOSEK o przyznanie dofinansowania na usuwanie wyrobw zawierajcych azbest z nieruchomo[ci poBo|onych na terenie gminy Olsztynek Dane wnioskodawcy : Imi i nazwisko & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Adres : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..................................................................................................................................................... (kod pocztowy, nazwa miejscowo[ci, ulica, nr domu, nr lokalu ) Lokalizacja planowanych prac zwizanych z usuniciem wyrobw zawierajcych azbest : Adres nieruchomo[ci : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Nr obrbu & & & & & . i nr dziaBki ewidencyjnej & & & & & & & & & & & & & & & ... TytuB prawny do nieruchomo[ci : & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & ............... (wBasno[, wspBwBasno[, u|ytkowanie wieczyste) Rodzaj obiektu, z ktrego bd usuwane wyroby zawierajce azbest* % budynek mieszkalny % budynek gospodarczy % budynek gara|owy % altana % inne .......................................................................................................................... Rodzaj usuwanych wyrobw* : % pByty azbestowo-cementowe pBaskie stosowane w budownictwie % pByty azbestowo-cementowe faliste stosowane w budownictwie % inne (poda jakie) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Szacowana ilo[ usuwanych wyrobw & & & & & & & & .m2 & & & & & & & & .tony Planowany termin realizacji prac zwizanych z usuniciem wyrobw zawierajcych azbest & & & & & & & & & & & & & & ( nie pzniej ni| do 30 wrze[nia 2016 r.) Rodzaj usBugi* : % demonta| % odbir Zobowizuj si, przed przystpieniem do wymiany pokrycia dachowego, dokona, na 30 dni przed planowanym rozpoczciem robt, zg  B D f h @ x | 8 d    hj.2TV^"$0 $޺h'h*kH*h'hQuhYH*hQ h*k5 hQuh*kh*khQuhY5 hQuh h hY hQuhYI F j . 0 @ 8 : b d  $dha$gd*k$ hdh^ha$gd*k $ & F a$$ a$$ a$ $ ^a$  hjpXZ^gd*kdhgd*k hdh^hgd*k $ h^ha$ $ & F a$ $ h^ha$$ h^ha$gd*kdhgd*k*, "$&H$ ^a$gd*k $ a$ $ & F a$ $ h^ha$^D&@BF$&$$$$$~%%*&,&.&@&X&Z&&&&&&&Ȼ{khz5B*CJOJQJphhQuh 5B*phh B*phhQh B*phhQB*phUhQhzB*phhQhYB*phhQhz5B*phhQhY5B*phhQuhYH* h'5h' hQuhGhQuhQuhY5 hQuhY&H^&&&&&'(x+ ../$ & F hh7$8$H$^ha$$ & F hh^ha$$d7$8$H$^a$$ ^a$gd $ & F a$gd $ a$ $ h^ha$ $ 8^8a$Boszenia w Starostwie Powiatowym zamiaru usunicia wyrobw zawierajcych azbest z budynku, lub uzyska pozwolenie na budow, wymagane w przypadku rozbirki budynku lub zmiany wygldu obiektu. Kopi potwierdzenia zgBoszenia w Starostwie Powiatowym lub kopi pozwolenia na budow, dostarcz na wezwanie, do Urzdu Miejskiego w Olsztynku. & & & & & & & & & & & & & .. (czytelny podpis) ZaBczniki: Dokument potwierdzajcy tytuB prawny do nieruchomo[ci, z ktrej ma by usuwany azbest oraz zgoda wszystkich wspBwBa[cicieli na realizacj zadania (je|eli wnioskodawca nie jest jedynym wBa[cicielem). Informacja o wyrobach zawierajcych azbest (zgodnie z zaBcznikiem Nr 3 do Rozporzdzenia Ministra Gospodarki z dnia 13 grudnia 2010 r. w sprawie wymagaD w zakresie wykorzystywania wyrobw zawierajcych azbest oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urzdzeD, w ktrych byBy lub s wykorzystywane wyroby zawierajce azbest (Dz. U. z 2011 r., Nr 8, poz. 31). Ocena stanu i mo|liwo[ci bezpiecznego u|ytkowania wyrobw zawierajcych azbest zgodnie z zaBcznikiem Nr 1 do Rozporzdzenia Ministra Gospodarki, Pracy i polityki SpoBecznej z dnia 2 kwietnia 2004r. w sprawie sposobu i warunkw bezpiecznego u|ytkowania i usuwania wyrobw zawierajcych azbest (Dz. U. z 2004 r., Nr 71. poz.649). Map z zaznaczeniem budynku bdcego przedmiotem wniosku. Wypis z rejestru gruntw prowadzonego przez Starost OlsztyDskiego. & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... (Podpis wnioskodawcy/wnioskodawcw) * odpowiednie zakre[li &'N+P+T+V+---- . .~..///000hQuhYH* hQuhQhYhQuhY5hQuhY5B*phhyhQu hQuhYhQuhY5>*////T0000$ a$$h7$8$H$^ha$gd h7$8$H$^h21h:pQ. A!"#o$% b 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~PJ_HmHnHsHtHH`H NormalnyCJ_HaJmHnHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy `C@` Tekst podstawowy wcity$ h^ha$^R@^ Tekst podstawowy wcity 2 h^hNB@N Tekst podstawowy$ a$5^O"^ List Paragraphd^CJOJPJQJuPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl .6&0  H/0 8@0(  B S  ? 0z!`, $ FC k fhbt h`+s6DʊvY|t8  2VynT oM+RP,5.A7:;HLLz;s<4J2VC25JgEg?WG 2$L:[UkT+kҗkujzXay&1yl.Sh ^`o(hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h 88^8`hH.h ^`hH.h  L ^ `LhH.h   ^ `hH.h xx^x`hH.h HLH^H`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.hh^h`.h^`5\hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h ^`o(hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `o(hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h^`5CJ\aJhH.h#^`5CJOJQJ\aJo(hHh pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.hh^h`.h^`5\hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.8 ^`o(hH.8 ^`hH.8 L^`LhH.8 pp^p`hH.8 @ @ ^@ `hH.8 L^`LhH.8 ^`hH.8 ^`hH.8 L^`LhH. ^`OJQJo( ^`OJQJo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o P^P`OJQJo(8 ^`o(hH.8 ^`hH.8  L ^ `LhH.8   ^ `hH.8 xx^x`hH.8 HLH^H`LhH.8 ^`hH.8 ^`hH.8 L^`LhH.h ^`hH.h^`OJQJo(hHh pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h ^`o(hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h 88^8`hH.h ^`hH.h  L ^ `LhH.h   ^ `hH.h xx^x`hH.h HLH^H`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h88^8`5\hH.h ^`hH.h  L ^ `LhH.h   ^ `hH.h xx^x`hH.h HLH^H`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.8 ^`o(hH.8 ^`hH.8 L^`LhH.8 pp^p`hH.8 @ @ ^@ `hH.8 L^`LhH.8 ^`hH.8 ^`hH.8 L^`LhH.h 88^8`hH.h ^`hH.h  L ^ `LhH.h   ^ `hH.h xx^x`hH.h HLH^H`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h88^8`5\hH.h ^`hH.h  L ^ `LhH.h   ^ `hH.h xx^x`hH.h HLH^H`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.Te^T`OJPJQJ^Jo(hH^`OJQJ^Jo(hHopp^p`OJQJo(hH@ @ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoPP^P`OJQJo(hHh88^8`5\hH.h ^`hH.h  L ^ `LhH.h   ^ `hH.h xx^x`hH.h HLH^H`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.8 ^`o(hH.8 ^`hH.8 L^`LhH.8 pp^p`hH.8 @ @ ^@ `hH.8 L^`LhH.8 ^`hH.8 ^`hH.8 L^`LhH.A72VCz!WG+s6bt ;1y oM+,5.Y|k zXays<Uk, 5JgE$LLz;k[kuVy v  YGw?7=PQ*kQuz 'y.0@  X. $UnknownG* Times New Roman5Symbol3. * Arial;SimSun[SO7.@ Calibri?= * Courier New;WingdingsA$BCambria Math"q;A5BA*g0( ( !o0''KQHP  $PG2!xx G ALAPaulinat                     Oh+'0 0 @L l x  H ALANormalPaulina5Microsoft Office Word@ @4~@II@0I( ՜.+,0 hp|  \' H H TytuTitle  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJLMNOPQRTUVWXYZ]Root Entry FnI_1TableY\WordDocument46SummaryInformation(KDocumentSummaryInformation8SCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q