ࡱ> jli@gbjbjޥ4ǴǴKKKKK____s$_rrr$OXKrrrrrKK_|||r KK|r||| KI||u0|||K|(rr|rrrrr|rrrrrrrrrrrrrrrr+ : ZaBcznik nr 2 OCENA stanu i mo|liwo[ci bezpiecznego u|ytkowania wyrobw zawierajcych azbest Nazwa miejsca/obiektu/urzdzenia budowlanego/instalacji przemysBowej: ....................................................................................................................................................... Adres miejsca/obiektu/urzdzenia budowlanego/instalacji przemysBowej: ....................................................................................................................................................... Rodzaj zabudowy1): .................................................................................................................... Numer dziaBki ewidencyjnej2): .................................................................................................... Numer obrbu ewidencyjnego2): ................................................................................................. Nazwa, rodzaj wyrobu3): ............................................................................................................. Ilo[ wyrobw4): ......................................................................................................................... Data sporzdzenia poprzedniej oceny5): ..................................................................................... Grupa/ nr Rodzaj i stan wyrobu Punkty Ocena1 2 3 4I Sposb zastosowania azbestu  1 Powierzchnia pokryta mas natryskow z azbestem (torkret)  30 2 Tynk zawierajcy azbest 30 3 Lekkie pByty izolacyjne z azbestem (ci|ar obj. < 1000 kg/m3)  25 4 PozostaBe wyroby z azbestem (np. pokrycia dachowe, elewacyjne)  10 II Struktura powierzchni wyrobu z azbestem 5 Du|e uszkodzenia powierzchni, naruszona struktura wBkien 60 6 Niewielkie uszkodzenia powierzchni (rysy, odpryski, zaBamania), naruszona struktura wBkien 30  7 ZcisBa struktura wBkien przy braku warstwy zabezpieczajcej lub jej du|ych ubytkach 15  8 Warstwa zabezpieczajca bez uszkodzeD 0 III Mo|liwo[ uszkodzenia powierzchni wyrobu z azbestem  9 Wyrb jest przedmiotem jakich[ prac 30 10 Wyrb bezpo[rednio dostpny (do wysoko[ci 2 m)  15 11 Wyrb nara|ony na uszkodzenia mechaniczne 10 12 Wyrb nara|ony na wstrzsy i drgania lub czynniki atmosferyczne 10 13 Wyrb nie jest nara|ony na wpBywy zewntrzne 0 IV  Miejsce usytuowania wyrobu w stosunku do pomieszczeD u|ytkowych  14 Bezpo[rednio w pomieszczeniu 30 15 Za zawieszonym, nieszczelnym sufitem lub innym pokryciem 25 16 W systemie wywietrzania pomieszczenia (kanaBy wentylacyjne)  25 17 Na zewntrz obiektu (np. tynk)  20 18 Elementy obiektu (np. osBony balkonowe, filarki midzyokienne)  10 19 Za zawieszonym szczelnym sufitem lub X \ ~~vxz.048xLRSSS.TW6WBWbWnWpW|WX˷˷˷˷˷˷˯˷ˢ˗hix*hpRg5>*CJaJh=}5>*CJaJUhix*h=}CJaJhpRgCJaJhix*hpRgCJH*aJh=}CJaJhix*hpRgCJaJhix*hpRg5CJaJhix*hpRgCJOJQJaJhix*hix*CJOJQJaJ4 ,L |  8 : J L RTTVbdz|vxz$ S7$8$H$a$gdix* $7$8$H$a$gdix* $7$8$H$a$ $7$8$H$a$ $ n#a$gdix*zkkd$$IfF\2/ $[4 Fa $$7$8$H$Ifa$ 048w $$7$8$H$Ifa$ $$7$8$H$Ifa$kkd$$IfF\2/ $[4 Fa8:>w $$7$8$H$Ifa$ $$7$8$H$Ifa$kkd$$IfF\2/ $[4 Faw $$7$8$H$Ifa$ $$7$8$H$Ifa$kkd$$IfF\2/ $[4 Fa w $$7$8$H$Ifa$ $$7$8$H$Ifa$kkd($$IfF\2/ $[4 Fa"*.w $$7$8$H$Ifa$ $$7$8$H$Ifa$kkd$$IfF\2/ $[4 Fa.06wl $7$8$H$If $$7$8$H$Ifa$ $$7$8$H$Ifa$kkdB$$IfF\2/ $[4 Fa w $$7$8$H$Ifa$ $$7$8$H$Ifa$kkd$$IfF\2/ $[4 Faw $$7$8$H$Ifa$ $$7$8$H$Ifa$kkd\$$IfF\2/ $[4 Faw $$7$8$H$Ifa$ $$7$8$H$Ifa$kkd$$IfF\2/ $[4 Faw $$7$8$H$Ifa$ $$7$8$H$Ifa$kkdv$$IfF\2/ $[4 Faz~w $$7$8$H$Ifa$ $$7$8$H$Ifa$kkd$$IfF\2/ $[4 Faw $$7$8$H$Ifa$ $$7$8$H$Ifa$kkd$$IfF\2/ $[4 FaHPTw $$7$8$H$Ifa$ $$7$8$H$Ifa$kkd$$IfF\2/ $[4 FaTV\w $$7$8$H$Ifa$ $$7$8$H$Ifa$kkd$$IfF\2/ $[4 FaHPTw $$7$8$H$Ifa$ $$7$8$H$Ifa$kkd7$$IfF\2/ $[4 FaTV\w $$7$8$H$Ifa$ $$7$8$H$Ifa$kkd$$IfF\2/ $[4 FaNRTXZw $$7$8$H$Ifa$ $$7$8$H$Ifa$kkdQ $$IfF\2/ $[4 FaZ\bw $$7$8$H$Ifa$ $$7$8$H$Ifa$kkd $$IfF\2/ $[4 Fa&.2w $$7$8$H$Ifa$ $$7$8$H$Ifa$kkdk $$IfF\2/ $[4 Fa24:w $$7$8$H$Ifa$ $$7$8$H$Ifa$kkd $$IfF\2/ $[4 Fa w $$7$8$H$Ifa$ $$7$8$H$Ifa$kkd $$IfF\2/ $[4 Fa w $$7$8$H$Ifa$ $$7$8$H$Ifa$kkd $$IfF\2/ $[4 FaRRRRRw $$7$8$H$Ifa$ $$7$8$H$Ifa$kkd $$IfF\2/ $[4 Fa innym pokryciem, ponad pyBoszczeln powierzchni lub poza szczelnym kanaBem wentylacyjnym 5  20  Bez kontaktu z pomieszczeniem (np. na dachu odizolowanym od pomieszczeD mieszkalnych)  0  V  Wykorzystanie miejsca/obiektu/urzdzenia budowlanego/instalacji przemysBowej  21 Regularne przez dzieci, mBodzie| lub sportowcw 40 22 StaBe lub czste (np. zamieszkanie, miejsce pracy)  30 23 Czasowe (np. domki rekreacyjne)  15 24 Rzadkie (np. strychy, piwnice, komrki)  5 25  Nieu|ytkowane (np. opuszczone zabudowania mieszkalne lub gospodarskie, wyBczone z u|ytkowania obiekty, urzdzenia lub instalacje)  0  SUMA PUNKTW OCENY  STOPIEC PILNOZCI  UWAGA: W ka|dej z piciu grup arkusza nale|y wskaza co najmniej jedn pozycj. Je[li wgrupie zostanie wskazana wicej ni| jedna pozycja, sumujc punkty z poszczeglnych grup, nale|y uwzgldni tylko pozycj o najwy|szej punktacji w danej grupie. Sumaryczna liczba punktw pozwala okre[li stopieD pilno[ci: StopieD pilno[ci I od 120 punktw wymagane pilnie usunicie (wymiana na wyrb bezazbestowy) lub zabezpieczenie StopieD pilno[ci II od 95 do 115 punktw wymagana ponowna ocena w terminie do 1 roku StopieD pilno[ci III do 90 punktw wymagana ponowna ocena w terminie do 5 lat ..................................................... ................................................. Oceniajcy WBa[ciciel/Zarzdca (nazwisko i imi) (podpis) .................................................... ................................................ (miejscowo[, data) (adres lub piecz z adresem) Obja[nienia: 1) Nale|y poda rodzaj zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysBowy, inny. 2) Nale|y poda numer obrbu ewidencyjnego i numer dziaBki ewidencyjnej faktycznego miejsca wystpowania azbestu. 3) Przy okre[laniu rodzaju wyrobu zawierajcego azbest nale|y stosowa nastpujc klasyfikacj: - pByty azbestowo-cementowe pBaskie stosowane w budownictwie, - pByty faliste azbestowo-cementowe dla budownictwa, - rury i zBcza azbestowo-cementowe, - izolacje natryskowe [rodkami zawierajcymi w swoim skBadzie azbest, - wyroby cierne azbestowo-kauczukowe, - przdza specjalna, w tym wBkna azbestowe obrobione, - szczeliwa azbestowe, - ta[my tkane i plecione, sznury i sznurki, - wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjtkiem wyrobw ciernych, - papier, tektura, - inne wyroby zawierajce azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura, poda jakie. 4) Ilo[ wyrobw azbestowych podana w jednostkach masy (Mg) oraz w jednostkach wBa[ciwych dla danego wyrobu (m2, m3, mb). 5) Nale|y poda dat przeprowadzenia poprzedniej oceny; je[li jest to pierwsza ocena, nale|y wpisa "pierwsza ocena". RRRR~SSSSSw $$7$8$H$Ifa$ $$7$8$H$Ifa$kkd, $$IfF\2/ $[4 FaSSSS0T4T6T:TTDTTTTw $$7$8$H$Ifa$ $$7$8$H$Ifa$kkdF$$IfF\2/ $[4 FaTTT$U,U0Uw $$7$8$H$Ifa$ $$7$8$H$Ifa$kkd$$IfF\2/ $[4 Fa0U2U8U|UUUw $$7$8$H$Ifa$ $$7$8$H$Ifa$kkd`$$IfF\2/ $[4 FaUUUUUUw $$7$8$H$Ifa$ $$7$8$H$Ifa$kkd$$IfF\2/ $[4 FaUUUUWW WWWw $$7$8$H$Ifa$ $$7$8$H$Ifa$kkdz$$IfF\2/ $[4 FaWW8W:W>W@Www $$7$8$H$Ifa$ $$7$8$H$Ifa$kkd$$IfF\2/ $[4 Fa@WBWdWhWjWlWnWpWYTKKK $7$8$H$a$Ekd$$IfF0 $!4 Fa $$7$8$H$Ifa$$$7$8$H$Ifa$gdix*Ekd$$IfF0 $!4 FaX XYZZZb[[[[r^t^^^^X_\_<`@`cc`edefDfFfTfXf@ghix*hpRgCJH*aJhix*hpRg>*CJaJhix*>*CJaJhix*hpRg5CJaJhix*hpRgCJaJhix*hix*CJaJYZZ [b[[[\ ]B]^r^t^^$ !87$8$H$`8a$$ T7$8$H$`Ta$$ , p7$8$H$`pa$$ d"7$8$H$a$ $7$8$H$a$gdix*$  7$8$H$^` a$ $7$8$H$a$$ 7$8$H$^` a$ ^X_<``zaa.bbctcccxdd`eTf@g$ V7$8$H$^`Va$gdix*$ ] ;7$8$H$^`a$gdix*$ 7$8$H$^`a$gdix*$ W7$8$H$^`Wa$gdix*21h:p=}. A!"#$% $$If!vh#v#v#v[#v:V F555[5/ 44 Fa$$If!vh#v#v#v[#v:V F555[5/ 44 Fa$$If!vh#v#v#v[#v:V F,555[5/ 44 Fa$$If!vh#v#v#v[#v:V F,555[5/ 44 Fa$$If!vh#v#v#v[#v:V F,555[5/ 44 Fa$$If!vh#v#v#v[#v:V F,555[5/ 44 Fa$$If!vh#v#v#v[#v:V F,555[5/ 44 Fa$$If!vh#v#v#v[#v:V F,555[5/ 44 Fa$$If!vh#v#v#v[#v:V F,555[5/ 44 Fa$$If!vh#v#v#v[#v:V F,555[5/ 44 Fa$$If!vh#v#v#v[#v:V F,555[5/ 44 Fa$$If!vh#v#v#v[#v:V F,555[5/ 44 Fa$$If!vh#v#v#v[#v:V F,555[5/ 44 Fa$$If!vh#v#v#v[#v:V F,555[5/ 44 Fa$$If!vh#v#v#v[#v:V F,555[5/ 44 Fa$$If!vh#v#v#v[#v:V F,555[5/ 44 Fa$$If!vh#v#v#v[#v:V F,555[5/ 44 Fa$$If!vh#v#v#v[#v:V F,555[5/ 44 Fa$$If!vh#v#v#v[#v:V F,555[5/ 44 Fa$$If!vh#v#v#v[#v:V F,555[5/ 44 Fa$$If!vh#v#v#v[#v:V F,555[5/ 44 Fa$$If!vh#v#v#v[#v:V F,555[5/ 44 Fa$$If!vh#v#v#v[#v:V F,555[5/ 44 Fa$$If!vh#v#v#v[#v:V F,555[5/ 44 Fa$$If!vh#v#v#v[#v:V F,555[5/ 44 Fa$$If!vh#v#v#v[#v:V F,555[5/ 44 Fa$$If!vh#v#v#v[#v:V F,555[5/ 44 Fa$$If!vh#v#v#v[#v:V F,555[5/ 44 Fa$$If!vh#v#v#v[#v:V F,555[5/ 44 Fa$$If!vh#v#v#v[#v:V F,555[5/ 44 Fa$$If!vh#v#v#v[#v:V F,555[5/ 44 Fa$$If!vh#v#v#v[#v:V F,555[5/ 44 Fai$$If!vh#v!#v:V F5!5/ 44 Fai$$If!vh#v!#v:V F5!5/ 44 Fa^ 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHZ@Z  NagBwek 1$$7$8$@&H$a$5CJOJQJJA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl X@g=z8.TTZ2RS?8@0(  B S  ?ix*pRgP=}@<<<<|  RUnknownG* Times New Roman5Symbol3. * ArialA$BCambria Math"1;A ' '!x0KHP  $PP2!xx OCENA UM NasielskPaulinaOh+'0p   , 8 DPX`hOCENA UM NasielskNormalPaulina4Microsoft Office Word@ @IR6@NtKI՜.+,0 hp   UM Nasielsk'  OCENAOCENA TytuTitle  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@BCDEFGHIJLMNOPQRSTUVWXZ[\]^_`bcdefghkRoot Entry Fp%KImData Aj1TableKWordDocument4SummaryInformation(YDocumentSummaryInformation8aCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q