ࡱ> =?<\5bjbjޥ.:ǴǴt    ! S4=====Z\\\\\\$9:== """ ==Z"Z"""=@D8rKI""F#0S"s"s"s"$""Ss+ : ZAACZNIK nr 1 INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJCYCH AZBEST1) 1. Nazwa miejsca/urzdzenia/instalacji, adres 2): ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 2. Wykorzystujcy wyroby zawierajce azbest - imi i nazwisko lub nazwa i adres: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 3. Rodzaj zabudowy3) : ................................................................................................................. 4. Numer dziaBki ewidencyjnej4) : ................................................................................................ 5. Numer obrbu ewidencyjnego4) : .............................................................................................. 6. Nazwa, rodzaj wyrobu5) : .......................................................................................................... 7. Ilo[ posiadanych wyrobw6) : ................................................................................................. 8. StopieD pilno[ci7) : .................................................................................................................... 9. Zaznaczenie miejsca wystpowania wyrobw 8) : a) nazwa i numer dokumentu: ....................................................................................................... b) data ostatniej aktualizacji: ......................................................................................................... 10. Przewidywany termin usunicia wyrobw: ............................................................................ 11. Ilo[ usunitych wyrobw zawierajcych azbest przekazanych do unieszkodliwienia6) : ....................................................................................................................................................... ........................................................ (data i podpis) ______ 1) Za wyrb zawierajcy azbest uznaje si ka|dy wyrb zawierajcy wagowo 0,1 % lub wicej azbestu. 2) Adres faktycznego miejsca wystpowania azbestu nale|y uzupeBni w nastpujcym formacie: wojewdztwo, powiat, gmina, miejscowo[, ulica, numer nieruchomo[ci. 3) Nale|y poda  8 : - . st $(, $:>tz 04$&~"BxXBFdkm$$$%%..//Uh^CJH*OJQJh^CJOJQJh( h^H* h^5H*h^ h^5CJ h^5O8 : - . st $&7$8$H$ $7$8$H$a$ $7$8$H$a$ $7$8$H$a$L>Cbcdk$%& '''F( $7$8$H$a$gd( $7$8$H$a$7$8$H$rodzaj zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysBowy, budynek mieszkalno-gospodarczy, inny. 4) Nale|y poda numer dziaBki ewidencyjnej i numer obrbu ewidencyjnego faktycznego miejsca wystpowania azbestu. 5) Przy okre[laniu rodzaju wyrobu zawierajcego azbest nale|y stosowa nastpujc klasyfikacj: - pByty azbestowo-cementowe pBaskie stosowane w budownictwie, - pByty faliste azbestowo-cementowe stosowane w budownictwie, - rury i zBcza azbestowo-cementowe, - rury i zBcza azbestowo-cementowe pozostawione w ziemi, - izolacje natryskowe [rodkami zawierajcymi w swoim skBadzie azbest, - wyroby cierne azbestowo-kauczukowe, - przdza specjalna, w tym wBkna azbestowe obrobione, - szczeliwa azbestowe, - ta[my tkane i plecione, sznury i sznurki, - wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjtkiem wyrobw ciernych, - papier, tektura, - drogi zabezpieczone (drogi utwardzone odpadami zawierajcymi azbest przed wej[ciem w |ycie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobw zawierajcych azbest, po trwaBym zabezpieczeniu przed emisj wBkien azbestu), - drogi utwardzone odpadami zawierajcymi azbest przed wej[ciem w |ycie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobw zawierajcych azbest, ale niezabezpieczone trwale przed emisj wBkien azbestu, - inne wyroby zawierajce azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura; poda jakie. 6) Ilo[ wyrobw zawierajcych azbest nale|y poda w jednostkach wBa[ciwych dla danego wyrobu (kg, m2, m3, m.b., km). 7) WedBug "Oceny stanu i mo|liwo[ci bezpiecznego u|ytkowania wyrobw zawierajcych azbest" okre[lonej w zaBczniku nr 1 do rozporzdzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki SpoBecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobw i warunkw bezpiecznego u|ytkowania i usuwania wyrobw zawierajcych azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649 oraz z 2010 r. Nr 162, poz. 1089). 8) Nie dotyczy osb fizycznych nie bdcych przedsibiorcami. Nale|y poda nazw i numer dokumentu oraz dat jego ostatniej aktualizacji, w ktrym zostaBy oznaczone miejsca wystpowania wyrobw zawierajcych azbest, w szczeglno[ci planu sytuacyjnego terenu instalacji lub urzdzenia zawierajcego azbest, dokumentacji technicznej. F(()))***,4../2\5 $7$8$H$a$ /////22Z5\5 h^CJh^CJH*OJQJh^CJOJQJ,1h. A!"#$% b 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~PJ_HmHnHsHtHH`H NormalnyCJ_HaJmHnHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl t:/\5F(\58@0(  B S  ?vjR^(tv@  <<GGGGG t@ @4@$UnknownG* Times New Roman5Symbol3. * Arial;SimSun[SOA$BCambria Math"1;A % %!0jjKHP  $PjR2!xx ~ ALAPaulinaOh+'0 ,8DP` p|    ALANormalPaulina3Microsoft Office Word@G@IR6@PKI՜.+,0 hp|  % j   TytuTitle  !"#$%&'()*+-./012356789:;>Root Entry F0